Sentuhan

1 Tidak mau disentuh.
2 Tidak suka diemong.
3 Kelihatan mudah marah ketika digendong.
4 Mudah gembira, nakal, dan sulit dikendalikan.
5 Lebih suka menyentuh daripada disentuh.
6 Kelihatan tidak suka bermain pasir, lem, bahan adonan makanan, dan sejenisnya.
7 Tidak suka tekstur pakaian tertentu.
8 Tidak suka membasuh wajah atau tangan, tidak suka memakai baju dari kepala.
9 Tidak suka mandi.
10 Lebih memilih baju dengan lengan panjang dan celana panjang daripada celana pendek.
11 Mengisolasi diri dari anak yang lain, bermain sendiri, tidak peduli dengan sekitar.
12 Sering menabrak dan mendorong anak yang lain.
13 Sering minta digendong, dipeluk dan kontak fisik yang lain.
14 Sering mencari-cari kontak fisik yang kuat, kasar dan agresif seperti menarik baju, atau menarik tangan orang lain.
15 Sering berjalan jinjit bila memakai sepatu.
16 Sering berjalan jinjit bila tidak memakai sepatu.

Pendengaran

17 Mempunyai riwayat gangguan pendengaran?
18 Kelihatan sangat sensitif terhadap suara (menjadi terlalu gembira atau cemas dalam situasi ramai contohnya suara TV, blender, suara mesin cuci menyala, pasar, mall dan sejenisnya.)
19 Kelihatan bingung dengan arah sumber suara.
20 Sering membuat suara ribut? Seperti berteriak, meracau dan sejenisnya.
21 Dapat mengidentifikasi suara (Misalnya: bunyi sirene = bunyi mobil pemadam kebakaran).
22 Mengenal suara yang penting dalam lingkungan ramai atau bising (Misalnya: bel pintu, telfon).
23 Kebingungan dengan suara yang terdengar sama.

Pembau

24 Bereaksi cepat pada bau yang berbeda (misalnya: bau jeruk, parfum, bau makanan yang menyengat dan sejenisnya).
25 Kelihatan tidak mampu membedakan bau yang berbeda.
26 Sering mencium makanan yang akan dimakan

Perasa

27 Kelihatan tidak mampu membedakan rasa makanan yang berbeda (Misalnya: keras, lunak dan lain-lain).
28 Dapat membedakan mana yang bisa dimakan dan tidak bisa dimakan.
29 Tidak menyukai makanan dengan tekstur tertentu (Misalnya: agar-agar, makanan kering, makanan empuk).
30 Menghisap jari, mulut, mainan dan lain-lain melebihi anak seusianya.
31 Mempunyai kesulitan menelan, mengunyah atau menggerakkan makanan di dalam mulut.

Penglihatan

32 Mempunyai riwayat gangguan penglihatan?
33 Menghindari aktivitas atau performance buruk saat melakukan aktivitas yang mengikuti target visual (Misalnya: membaca, menangkap bola, mengikuti gerak mobil mainan pada jalurnya).
34 Mempunyai kesulitan membedakan bentuk dan warna.
35 Peka terhadap cahaya.
36 Tidak suka ditutup matanya (misalnya ketika bermain ci luk ba).
37 Terlalu gembira atau gelisah ketika menghadapi stimulasi visual yang bervariasi, misalnya: ruang yang penuh dengan berbagai macam obyek, atau tempat yang banyak orang berlalu-lalang.
38 Menghindari permainan puzzle, mewarnai buku, menyusun mainan.

Gerakan

39 Tidak suka saat dilambungkan ke udara.
40 Kelihatan takut berpindah tempat.
41 Sering sempoyongan, menabrak benda dan jatuh.
42 Sering melakukan gerakan cepat, berputar, berlari dan sejenisnya.
43 Menghindari tangga atau tanjakan yang tidak stabil atau permukaan yang tidak rata.
44 Sering berayun-ayun sendiri, berguling atau berputar.
45 Mencari kesempatan untuk berayun atau melambung.

Penggunaan Tangan

46 Melakukan aktivitas yang menggunakan obyek-obyek kecil dengan mudah (contoh: maink-manik, benang, dan sejenisnya)
47 Sering makan dengan berantakan (misalnya: cenderung mengotori tangan dan muka dengan makanan)
48 Mempunyai kesulitan atau tidak menyukai aktivitas menggunakan pensil dan krayon
49 Mempunyai kesulitan memakai dan melepas pakaian
50 Mempunyai riwayat gangguan kekuatan otot
51 Tampak lemah atau kuat melebihi anak seusianya
52 Sering memegang obyek terlalu kencang (seperti pensil, sendok dan sejenisnya)
53 Mempunyai kesulitan dalam melepaskan obyek (seperti melempar bola)